درمان  سنگ های کلیوی و مجاری ادراری به همراه اقدامات پرستاری

1- درمان دارویی: درمانهای دارویی در سنگ های ادراری بیشتر نقش پیشگیری کننده از ایجاد سنگ های بعدی یا جلوگیری از افزایش اندازه سنگهای فعلی دارند و به جز برخی سنگ های کوچک با جنس های خاص (مثلاً سنگ های اسیداوریکی) اغلب سنگ ها به درمان دارویی جواب نمی دهند و حل یا دفع نمی شوند. به طور کلی، داروها در سنگ های ادراری بیشتر نقش پیشگیری دارند نه نقش درمانی.

داروهای گیاهی نیز در همین گروه قرار می گیرند و برخی از آنها اثر اثبات شده در کاهش سنگ سازی دارند. همچنین در سنگ های حالب کمتر از یک سانتی متر، می توان ابتدا به مدت دو تا چهار هفته درمان دارویی انجام داد و در صورت عدم دفع سنگ، اقدام به سنگ شکنی نمود البته این به شرطی است که تب و عفونت ادراری ایجاد نشود و درد برای بیمار قابل تحمل باشد.

2- سنگ شکنی برون اندامی (ESWL): در این نوع سنگ شکنی که از روی پوست بدن انجام می شود، از امواج مشابه امواج صوتی استفاده می شود و نیاز به بی هوشی یا بی حسی وجود ندارد. این روش به طور سرپایی و برای سنگ های کلیه که اندازه آنها دو و نیم سانتیمتر یا کمتر باشد و همچنین برخی از سنگ های ابتدای حالب استفاده می شود. ترخیص بیمار در همان روز انجام می شود و طی روزهای آتی خرده سنگ ها در هنگام ادرار کردن خارج می شوند.

3- سنگ شکنی درون اندامی (TUL): در این نوع سنگ شکنی که به اشتباه به سنگ شکنی لیزری معروف شده است، از ضرباتی که بوسیله هوای فشرده ایجاد می شوند استفاده می شود. البته نوع لیزری آن هم موجود است ولی در ایران رایج نیست. این نوع سنگ شکنی تحت بی هوشی عمومی یا بی حسی از کمر انجام می شود و برای سنگ های حالب استفاده می شود. دستگاه مخصوص از طریق مجرای ادرار وارد مثانه می شود و سپس به داخل حالب هدایت می گردد و سنگ خرد و خارج می شود. بیمار عصر روز عمل یا فردای آن مرخص می شود.

4- خارج کردن سنگ کلیه از راه پوست (PCNL): روشی است که در آن از طریق برشی دو سانتیمتری روی پوست در ناحیه پهلو، سنگ بزرگ کلیه خرد شده و خارج می شود. این روش تحت بی هوشی عمومی انجام می شود. بیمار بعد ازدو تا سه روز ترخیص می شود. پانسمان تا دو روز در محل حفظ می شود و سپس برداشته می شود و بیمار قادر به استحمام خواهد بود. بیمار فعالیت های معمول خود را طی چند روز از سر می گیرد.

5- عمل جراحی باز: برای سنگ های بزرگ کلیه که اصطلاحاً "شاخ گوزنی" نامیده می شوند مورد استفاده قرار می گیرد. جراحی با بی هوشی عمومی و از طریق یک برش حدود بیست سانتیمتری در ناحیه پهلو صورت می گیرد.

رژیم غذایی در افراد مبتلا به سنگ های کلیه برای انتخاب رژیم صحیح در سنگهای کلیوی بایستی نوع سنگ مشخص گردد بنابراین دوباره انواع سنگ های کلیه و روشهای بوجود آمدن آنها که در بالا توضیح دادیم در اینجا ذکر میگردد. 1.سنگ های اگزالات و فسفات کلسیم: حدود 80% سنگ های کلیه، از جنس اگزالات کلسیم هستند و بروز این نوع سنگ کلیه بیشتر در سنین میانسالی است. از جمله علل دیگر، پرکاری تیروئید، افزایش اسید اوریک ادرار، اسیدوز توبولی کلیه، افزایش اگزالات ادرار و افزایش کلسیم ادرار می باشد. درمان اولیه شامل برطرف کردن عامل اصلی است. برای مثال در درمان پرکاری تیروئید، غده ی تیروئید برداشته می شود. در اسیدوز توبولی کلیه، درمان بیکربناتی و  پتاسیمی  است. 2.سنگ هایSTRUVITE  : این سنگ ها از نظر شیوع، بعد از سنگ های کلسیمی هستند که حاوی آمونیوم، فسفات و منیزیم می باشند. در واقع این سنگ ها حدود 15-5% موارد سنگ کلیه را تشکیل می دهند. این سنگ ها با عفونت های سیستم ادراری ارتباط دارند، به این علت به آنها سنگ های عفونی گفته می شود. عامل بیماری زایی که عفونت ایجاد می کند، PROTEUS MIRABILIS است. این عامل بیماری زا، یک باکتری حاوی اوره آز است که اوره را می شکند. این آنزیم، اوره را به آمونیاک تبدیل می کند. در نتیجه PH ادرار را قلیایی می نماید. در این محیط قلیایی، STRUVITE رسوب می کند و بزرگ می گردد. معمولاً این سنگ ها با جراحی برداشته می شوند. 3.سنگ های اسید اوریکی:  این سنگ ها حدود 4% موارد سنگ کلیه را تشکیل می دهند. افزایش دفع اسید اوریک، در اثر اختلال در سوخت و ساز واسطه ای پورین ها رخ می دهد، که در بیماری نقرس دیده می شود. البته ممکن است در اثر بیماری های تحلیل برنده ی دیگر نیز، که سبب شکسته شدن سریع عضلات می شوند، هم به وجود آید. 4.سنگ های سیستئینی: این سنگ ها حدود 1% موارد سنگ کلیه را تشکیل می دهند. این بیماری ژنتیکی نسبتاً نادر، در اثر اختلال ژنتیکی در بازجذب کلیوی اسید آمینه ی سیستئین رخ می دهد. لذا این ترکیب در ادرار تجمع می یابد. به این وضعیت، سیستینئوری (وجود سیستئین در ادرار) گفته می شود. علت این اختلال ژنتیکی است. لذا در سنین کودکی بروز می کند و معمولاً سابقه ی خانوادگی نیز دارد. این بیماری یکی از معمول ترین علت های سنگ کلیه در دوران کودکی و قبل از بلوغ است. آب اولین و مهمترین جزء درمان تغذیه ای این بیماران، مصرف فراوان آب  است. به گونه ای که ادرار رقیق دفع گردد و غلظت مواد تشکیل دهنده ی سنگ در آن کاهش یابد یعنی حجم ادرار دفع شده به 2 لیتر یا بیشتر در روز برسد. برای تولید این مقدار ادرار، باید روزانه 3 – 5/2 لیتر آب نوشیده شود. در یک مطالعه بر روی افراد مبتلا به سنگ کلیه دیده شد، افرادی که روزانه بیش از 2 لیتر مایعات نوشیدند، نسبت به آنهایی که 1 لیتر مایعات نوشیدند، 27% عود مجدد کمتری داشتند و در مطالعه ی دیگری دیده شد، که برزو سنگ کلیه در افرادی که روزانه بیش از 5/2 لیتر مایعات می نوشیدند، 38% کمتر از آنهایی بود که روزانه 4/1 لیتر مایعات می نوشیدند. درمان تغذیه ای در سنگ های اگزالات کلسیم اولین و مهمترین جزء درمان تغذیه ای این بیماران، مصرف فراوان آب است. برخلاف گذشته که میزان کلسیم  مصرفی کاهش داده می شد، لازم است این بیماران روزانه بیش از 1000 میلی گرم کلسیم مصرف کنند که از منابع خوب کلسیم شیر کم چرب  ، ماست  ، پنیر و کلم بروکلی است. درحقیقت مصرف رژیم غذایی حاوی کلسیم خیلی کم، سبب دفع ادراری اگزالات می شود که در افراد مستعد، احتمال بروز سنگ کلیه را افزایش می دهد. با مصرف کلسیم فراوان ، کلسیم بیشتری در روده در دسترس است، که با اگزالات ترکیب و آن را به صورت غیر محلول درمی آورد که بدین طریق اگزالات از روده جذب نمی شود. مورد بعدی، کاهش اگزالات رژیم غذایی است که به خصوص با حذف آن هشت ماده ی غذایی غنی از اگزالات ( اسفناج، ریواس  ، چغندر ، آجیل  ، شکلات  ، چای ، سبوس گندم و توت فرنگی)، تا حد زیادی اگزالات رژیم غذایی کاهش می یابد. یافته ها نشان می دهند که تغییر در دفع کلسیم ادارای نقش مهمتری دارد. مصرف محدود تا متوسط پروتئین  حیوانی مانند گوشت ، مرغ، ماهی  و تخم مرغ  می تواند سبب کاهش دفع کلسیم شود. در برخی مطالعات، مصرف زیاد نمک سبب افزایش دفع ادراری کلسیم شده است، لذا کاهش مصرف سدیم  و نمک توصیه می شود. از آن جا که اخیراً رابطه ی دریافت کم پتاسیم در تشکیل سنگ های کلیه از طریق افزایش دفع کلسیم ادراری نشان داده شده است، لذا توصیه می شود این افراد پتاسیم بیشتری دریافت کنند کربوهیدرات های ساده (قند، شکر،شیرینی ها )، دفع کلسیم و اگزالات را افزایش می دهند. براساس مطالعه ی انجام شده بر روی گروهی از افراد مستعد، سنگ های کلیه کلسیمی (با علت ناشناخته)، این افراد پاسخ انسولینی بالا و پایدار به گلوگز پس از وعده ی غذایی داشتند. لذا توصیه می شود مصرف کربوهیدرات های ساده کاهش یابد. درمان تغذیه ای در سنگ های اسید اوریکی بیماران مبتلا به سنگ های اسید اوریکی باید آب زیادی مصرف کنند و لازم است با تجویز رژیم غذایی با باقیمانده ی قلیایی، PH ادرار آنها را کمی افزایش داد تا به 5/6 -6 برسد. در صورتی که افزایش اسید اوریک شدید باشد، باید پروتئین تنها در محدوده ی توصیه شده ی RDA مصرف شود و مصرف منابع غذایی حاوی پورین از جمله گوشت ها، عصاره ی گوشت، حبوبات و سایر منابع باید کاهش یابد. درمان تغذیه ای در سنگ های سیستئینی این بیماران باید آب فراوانی (بیشتر از 4 لیتر در روز ) بنوشند. اغلب لازم است در طول شب نیز بیدار شده و آب بنوشند. رژیم غذایی با باقیمانده ی قلیایی ، برای افزایش PH ادرار تا 5/7 لازم است. به علاوه برای آنها رژیم غذایی حاوی سیستئین، متیونین و سیستئین کم توصیه می شود. اگر با این موارد سنگ کنترل نشود، پنی سیلامین هم تجویز می شود که اثرات جانبی زیادی دارد. در مورد سنگ های STRUVITE، درمان تغذیه ای چندان نقشی ندارد و درمان آنها شامل درمان آنتی بیوتیکی و نیز برداشتن سنگ به وسیله جراحی است. در مجموع، به همه افراد سالم، به خصوص، افراد مستعد بروز سنگ کلیه  توصیه می شود، در طول روز به مقدار کافی آب و مایعات مصرف نمایند. افراد مبتلا به سنگ های کلیه نیز حتماً حداقل 2 لیتر آب در طول روز بنوشند و علاوه بر توجه به نکات فوق، برای تنظیم رژیم غذایی برحسب نوع سنگ، با یک متخصص تغذیه مشورت نمایند.

 توصیه‌ های 14گانه:

1- متبلایان باید دریافت مایعات را به بیش از 3 تا 4 لیتر در شبانه روز افزایش دهند. این كار موجب افزایش حجم ادرار و كاهش غلظت مواد تشكیل دهنده سنگ می ‌شود.

2- هرگز خود را به مرحله احساس تشنگی نرسانید زیرا بروز این حس نشان از حداقل 2 درصد کاهش آب بدن است.

3- در مورد سنگ‌ های كلسیمی، از غذاهای غنی از كلسیم و ویتامینD پرهیز و در محدوده توصیه شده (2 لیوان شیر یا ماست، یا 30 گرم پنیر) دریافت شود.

4- در مورد سنگ ‌های فسفات كلسیم و سنگ ‌های فسفات آمونیوم و منیزیم، باید PH ادرار را اسیدی كرد.

5-  در مورد سنگ ‌های اگزالات كلسیمی باید از مصرف غذاهای غنی از اگزالات (آلبالو، آلو، کشمش، تمشک، ریواس، جوانه گندم، گوجه فرنگی، چغندر، کرفس، بادمجان، تره فرنگی، جعفری، اسفناج، شکلات، بادام زمینی، فلفل سبز،‌ هویج، قهوه فوری و چای) خودداری شود.

6-  در مورد سنگ ‌های سیستئینی هم PH ادرار باید قلیایی شود.

7- در مورد سنگ‌ های اسید اوریكی، پورین رژیم غذایی را باید كاهش داد و PH ادرار را هم قلیایی كرد.

8- كاهش مصرف پروتئین حیوانی نیز لازم است. این پروتئین‌ها مقدار كلسیم، اگزالات و اسید اوریك را افزایش می ‌دهند.

9- در افرادی كه مستعد تشكیل سنگ هستند، دفع ادراری كلسیم كاهش می ‌یابد. رژیم غذایی حاوی چربی و نمک زیاد و میزان كم فیبر خطر تشكیل سنگ ‌های كلیوی را بالا می ‌برد. پس این افراد باید فیبر غذای شان را افزایش دهند.

10- كاهش دریافت کافئین نیز توصیه دیگری به این بیماران است. دریافت زیاد مواد غذایی كافئین دار، دفع ادراری كلسیم را افزایش داده و شانس تشكیل سنگ را بیشتر می‌ كند. احتمال تشكیل سنگ در افرادی كه الکل مصرف می‌ كنند نیز بالاست.

11- از آنجایی كه ویتامین C نیز می ‌تواند به اگزالات تبدیل شود به نظر می‌ رسد كه دریافت بالای ویتامین C احتمال تشكیل سنگ كلیه را افزایش می ‌دهد. با وجود این، معمولاً میزان اگزالات ادرار افزایش نمی یابد مگر این كه دوز ویتامین C دریافتی از 6 گرم در روز تجاوز كند كه این امر هم در افراد معدودی دیده شده است. در افراد مستعد تشكیل سنگ كه مقادیر بالای ویتامین C دریافت می ‌كنند، مكمل یاری با ویتامین B6 و منیزیم می‌ تواند خطر افزایش اگزالات در ادرار را كاهش دهد.

12- جالب است بدانید كه ویتامین B6 برای شكستن اگزالات مورد نیاز است و در افرادی كه میزان اگزالات ادرار آن ها بالاست، احتمال تشكیل سنگ را كم می‌ كند. از منابع غذایی این ماده مغذی می‌ توان به موز، سیب زمینی، عدس و اسفناج اشاره كرد.

13- غذاهایی كه PH ادرار را اسیدی می‌ كنند عبارتند از انواع گوشت قرمز و سفید، پنیر، تخم مرغ، نان و غلات، ذرت و عدس، آلو، گوجه، آب آلو و گوجه. اما غذاهایی كه PH ادرار را قلیایی می ‌كنند شامل شیر و فرآورده‌های آن به جز پنیر، تمام سبزی ‌ها به غیر از ذرت و عدس و تمام میوه‌ها به استثنای آلو و گوجه سبزند. كره، عسل، روغن، شكر، چای، قهوه و خامه نیز جزو غذاهای خنثی به حساب می ‌آیند.

14- ماءالشعیر نیز می ‌تواند برای کسانی که سنگ ‌هایی از جنس اگزالات کلسیم دارند، مفید واقع شود. البته باید چند روزی پشت سر هم مصرف شود. اگر اثر نکرد، دیگر ادامه مصرفش فایده‌ای ندارد چون تأثیر ماءالشعیر کوتاه مدت است.

 

اقدامات پرستاری

1-     بررسی

 

·         مشخصات درد راب ررسی کنید شدت،محل و نحوه انتشار

·         نشانه های همراه را بررسی کنید(تهوع،استفراغ،اسهال و اتساع شکمی)

·         علائم عفونت اداری(ارز،سوزش ادرار،فوریت در دفع)

·         علائم انسداد(تکرر ادرار،کاهش حجم ادرار و یا توقف ادرار)

·         ادرار را از نظر خون و سنگ ریزه بررسی کنید

·         در شرححال بیمار بر شناسایی عوامل ایجاد کننده سنگ ادراری وعلل زمینه ساز کولیک کلیوی دقت کنید

·         آگاهی بیمار نسبت به بیماری و پیشگیری از تشکیل یا عود آنها ارزیابی کنید

 

2-     تشخیصهای اصلی پرستاری

 

·         درد در رابطه با التهاب ،انسداد و خراشیدگی دستگاه ادراری

·         کمبود آگاهی در زمینه پیشگیری از عود مجدد سنگهای کلیوی

 

3-     عوارض احتمالی

 

·         عفونت و سپسیس(به دلیل عفونت دستگاه ادراری و پیلونفریت)

·         انسداد دستگاه ادراری به وسیله سنگ یا ادم و متعاقبا نارسایی کلیوی

 

4-     برنامه ریزی اهداف اهداف اصلی عبارتند از:

·          تسکین درد و ناراحتی

·         پیشگیری از عود مجدد سنگهای کلیوی

·         پیشگیری از عوارض

 

5-     مداخلات پرستاری:

الف) تسکین درد:

 

·         طبق دستور پزشک از مسکن های مخدری استفاده کنید

·         به بیمار توصیه کنید در وضعیت راحتی قرار بگیرد

·         به بیمار در راه رفتن کمک کنید تا از شدت درد کاسته شود

·         درد بیمار را بصورت مستمر بررسی کنید و تشدید آن را فورا گزارش دهید

·         در صورتی که درد رفع نشود بیمار را برای درمان آماده سازد

 

ب)کنترل و درمان عوارض(عفونت و انسداد)

* به بیمار توصیه کنید کاهش حجم ادرار و تغییر در رنگ ادارا (تیرگی یا خونی شدن ادارا) را گزارش دهد

* حجم کلی ادرار و الگوی ددفع آن را در نظر بگیرید

*مصرف فراوان مایعات و راه رفتن را تشویق کنید

*در صورتیکه بیمار قادر به مصرف مایعات خوارکی نباشد،مایعات داخل وریدی را اغاز کنید

* ادرار را با یک گاز صاف کنید تا دفع سنگ را ردیابی نمایید

*درون لخته های دفع شده با ادرار را بررسی کرده و دقت کنید که سنگ به جدار ظرف تخلیه ادرار نچسبیده باشد

·                   *به بیمار توصیه کنید هر گونه افزایش ناگهانی درد را گزارش کند

·                     * علایم حیاتی بیمار را جهت ردیابی علائم اولیه عفونت کنترل کنید

·                     * پبش از حل شیمیایی سنگ با استفاده از آمتی بیوتیک ها عفونت را درمان کنید.

 

6-     آموزش

 

آموزش مراقبت از خود به بیماران

·         درباره علل تشکیل سنگ و راههای پیشگیری از عود مجدد آنها توضیح دهید

·         بیمار را تشویق کنید که مصرف مایعات را به حدی افزایش دهد که ادرار 24 ساعت به 3تا4 لیتر افزایش یابد

·         به بیمار توصیه کنید که در محیط های گرم که موجب تعریق بیش از حد و کم ابی بدن می شود اجتناب نماید

·         نحوه تغذیه را به بیمار آموز دهید

·         درمورد اهمیت و نحوه مصرف داروهای تجویز شده به بیمار توضیه دهید

مراقبت در منزل و پیگیری پس از ESWL

* به بیمار توصیه کنید تا با افزایش مصرف مایعات به خروج سنگ ریزه ها کمک کند

* علایم و نشانه های عوارض احتمالی(تب،کاهش ادارار،درد) را به بیمار آموزش دهید

* به بیمار بگویید که خون ادراری ممکن است روی دهد ولی نبایستی بیش از 24 ساعت به طول بینجامد

* رزیم غدایی متناسب با نوع سنگ را به بیمار آمکوزش دهید

* به بیمار توصیه کنید در هنگا شب نبز مصرف مایعات به میزان کافی را ادامه دهد تا از تغلیظ ادرار جلوگیری بعمل آید

* بیه بیمار توصیه کنید در سال اول هر 1تا2 ماه کشت ادرار را انجام دهد

*بیمار را به تحرک و راه رفتن تشویق کنید

            *از موقعیت هایی که در آنها بروز درد شدید ممکن است خطر آفرین باشد، نظیر بالارفتن از نردبان و کار برروی پشت بام یا داربست دوری کنید.
            *طی حمله سنگ کلیه تا حد امکان به فعالیت های طبیعی خود ادامه دهید.
             *در بستر نمانید چرا که فعالیت به دفع سنگ کمک می کند.

 

*به بیمار توصیه کنید تا از مصرف ویتامینها(ویتنامینD) و مواد معدنی خودداری کند

*نشانه و علائم عوارض پس از درمان را به خانواده و بیمار آموزش دهید

به بیمار و خانواده اهمیت پیگیری بعدی و خارج کردن کلیه سنگهای کلیوی تاکید نمایید

ادامه مراقبت

-          طرز اندازه گیری و تفسیرPH ادراری را آموزش دهید

-          علائم و نشانه های تشکیل سنگ،انسداد و عفونت را آموزش دهید

-          تاثیر و اهمیت داروهای تجویز شده را در پیشگیری و درمان علائم آموزش دهید

ارزشیابی:

نتایج مورد نظر

-          درد بیمار تسکین یافته است

-          عوارض در بیمار مشاهده یا گزارش نشده است

-          آگاهی بیمار نسبت به بیماری و اقدامات پیشگیری کننده افزایش یافته است

 

برگرفته از :

• دستنامه پرستاری داخلی - جراحی برونر سودارث 2010
• ویرایش دوازدهم ، چاپ دوم ، انتشارات اندیشه رفیع
• کتاب  پرستاری داخلی – جراحی غدد و مجاری صفراوی

مترجمین :

• احمد علی اسدی نوقابی
• شیوا سادات بصام پور
• میترا ذوالفقاری
• اعظم دبیریان
• مرضیه شبان

 

·         اعضاء هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی تهران و شهید بهشتی

·          

 

• Medical Surgical Nursing Made Incredibly Easy Incredibly 3rd Edition

 

گردآوری ، تهیه و تنظیم :

·         جواد فهیمی

Nurse.irr.ir)   استفاده از این مطلب به هر صورتی بدون منبع ، بدون نام و لینک بانک جامع مقالات پرستاری ایران و نام گرد آورندگان آن ممنوع و خلاف شرع و قانون است)

 .

موضوعات مرتبط: پرستاری ارولوژی
برچسب‌ها: سنگ های کلیه , تغذیه , درمان و اقدامات پرستاری